威爾斯親王醫院6月為一名早產嬰兒輸注強心藥物時，沒有開啟輸注管活栓，儀器在50分鐘後發出警報，導致嬰兒死亡。醫管局已完成調查，今日（11日）公布根源分析委員會報告。根源分析委員會主席霍泰輝表示，負責照顧嬰兒的護士有按照指引做足要求，但檢查輸注強心藥的管道是否暢通，護士存在「無視盲點」而疏忽。他形容事件非常罕見，指自己在早期嬰兒深切治療部多年，是首次聽聞這種事件。

    霍泰輝指出，委員會就事故提出5點建議，包括檢視現有指引，加入加入手觸檢查輸液管暢通性，如三路活栓的開關，提高醫護人員的警覺性；在新生兒深切治療部為高警戒藥物推行獨立雙重核查「三核五對」過程中加入輸液管暢通性檢查；提醒醫護人員輸注儀器阻塞警示的局限性，並與有關儀器供應商探討相關改進方案；探討可行方法以縮短觸發阻塞警示的時間；以及探討更佳設計的三路活栓。

    威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮再度就事件向嬰兒家屬致以最誠懇道歉。他表示，昨日收到報告，已即時向父母解釋，並通報醫管局總部，院方接納全部改善建議。被問到事故責任問題，他指醫院責任最大，院方一定會負責。（圖：星島）